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Durante a pandemia de Covid-19, o rápido desenvolvimento da telemedicina redirecionou novas atenções para o debate sobre o licenciamento de médicos.Antes da pandemia, os estados geralmente emitiam licenças para médicos com base na política descrita na Lei de Prática Médica de cada estado, que estipulava que os médicos deveriam ser licenciados no estado em que o paciente está localizado.Para os médicos que desejam utilizar a telemedicina para atender pacientes fora do estado, essa exigência cria enormes entraves administrativos e financeiros para eles.
Nos estágios iniciais da pandemia, muitos obstáculos relacionados ao licenciamento foram removidos.Muitos estados emitiram declarações provisórias que reconhecem licenças médicas de fora do estado.1 No nível federal, o Medicare e o Medicaid Services dispensaram temporariamente os requisitos do Medicare para obter uma licença de médico no estado do paciente.2 Essas mudanças temporárias possibilitaram o atendimento que muitos pacientes receberam por meio da telemedicina durante a pandemia de Covid-19.
Certos médicos, acadêmicos e formuladores de políticas acreditam que o desenvolvimento da telemedicina é um vislumbre de esperança para a pandemia, e o Congresso está considerando muitos projetos de lei para promover o uso da telemedicina.Acreditamos que a reforma do licenciamento será a chave para aumentar o uso desses serviços.
Embora os estados tenham mantido o direito de exercer licenças médicas desde o final do século XIX, o desenvolvimento de sistemas nacionais e regionais de saúde em larga escala e o aumento do uso da telemedicina expandiram o escopo do mercado de saúde para além das fronteiras nacionais.Às vezes, os sistemas baseados em estado não estão de acordo com o senso comum.Ouvimos histórias sobre pacientes que dirigiram vários quilômetros pela fronteira do estado para participar de visitas de telemedicina de cuidados primários de seus carros.Esses pacientes dificilmente podem participar da mesma consulta em casa porque seu médico não é licenciado no local de residência.
Por muito tempo, as pessoas também se preocuparam com o fato de a Comissão Estadual de Licenciamento estar prestando muita atenção em proteger seus membros da concorrência, em vez de servir ao interesse público.Em 2014, a Federal Trade Commission processou com sucesso o Conselho de Inspetores Odontológicos da Carolina do Norte, argumentando que a proibição arbitrária da Comissão contra não dentistas de fornecer serviços de clareamento violava as leis antitruste.Mais tarde, este caso da Suprema Corte foi arquivado no Texas para desafiar os regulamentos de licenciamento que restringiam o uso da telemedicina no estado.
Além disso, a Constituição dá prioridade ao governo federal, sujeito às leis estaduais que interferem no comércio interestadual.O Congresso fez algumas exceções para o estado?Jurisdição exclusiva licenciada, especialmente em programas federais de saúde.Por exemplo, o VA Mission Act de 2018 exige que os estados permitam que médicos de fora do estado pratiquem a telemedicina dentro do sistema Veterans Affairs (VA).O desenvolvimento da telemedicina interestadual oferece mais uma oportunidade para o governo federal intervir.
Pelo menos quatro tipos de reformas foram propostas ou introduzidas para promover a telemedicina interestadual.O primeiro método baseia-se no atual sistema de licença médica baseado no estado, mas torna mais fácil para os médicos obterem licenças de fora do estado.O acordo de licença médica interestadual foi implementado em 2017. É um acordo mútuo entre 28 estados e Guam para acelerar o processo tradicional de obtenção de licenças estaduais tradicionais por médicos (veja o mapa).Depois de pagar a taxa de franquia de US$ 700, os médicos podem obter licenças de outros países participantes, com taxas que variam de US$ 75 no Alabama ou Wisconsin a US$ 790 em Maryland.Em março de 2020, apenas 2.591 (0,4%) dos médicos dos estados participantes usaram o contrato para obter uma licença em outro estado.O Congresso pode aprovar legislação para incentivar os estados restantes a aderir ao contrato.Embora a taxa de utilização do sistema tenha sido baixa, expandir o contrato para todos os estados, reduzir custos e encargos administrativos e melhorar a publicidade podem levar a uma maior penetração.
Outra opção de política é incentivar a reciprocidade, segundo a qual os estados reconhecem automaticamente as licenças de fora do estado.O Congresso autorizou os médicos que praticam no sistema VA a obter benefícios mútuos e, durante a pandemia, a maioria dos estados implementou temporariamente políticas de reciprocidade.Em 2013, a legislação federal propôs a implementação permanente da reciprocidade no plano Medicare.3
O terceiro método é praticar a medicina com base na localização do médico e não na localização do paciente.De acordo com a Lei de Autorização de Defesa Nacional de 2012, os médicos que prestam atendimento sob o TriCare (Programa de Saúde Militar) só precisam ser licenciados no estado em que moram, e essa política permite a prática médica interestadual.Os senadores Ted Cruz (R-TX) e Martha Blackburn (R-TN) introduziram recentemente a “Lei de Acesso Igual a Serviços Médicos”, que aplicará temporariamente esse modelo às práticas de telemedicina em todo o país.
A estratégia final -?E a proposta mais detalhada entre as propostas cuidadosamente discutidas – a licença de prática federal será implementada.Em 2012, o senador Tom Udall (D-NM) propôs (mas não apresentou formalmente) um projeto de lei para estabelecer um processo de licenciamento em série.Nesse modelo, os médicos interessados na prática interestadual devem solicitar uma licença estadual, além de uma licença estadual4.
Embora seja conceitualmente atraente considerar uma única licença federal, tal política pode ser impraticável porque ignora a experiência de mais de um século de sistemas estaduais de licenciamento.A comissão também desempenha um papel importante nas atividades disciplinares, agindo contra milhares de médicos todos os anos.5 A mudança para o sistema de licenciamento federal pode minar os poderes disciplinares estaduais.Além disso, tanto os médicos quanto os conselhos médicos estaduais que prestam principalmente atendimento presencial têm interesse em manter um sistema de licenciamento estadual para limitar a concorrência de fornecedores de fora do estado e podem tentar minar essas reformas.A concessão de licenças de assistência médica com base na localização do médico é uma solução inteligente, mas também desafia o sistema de longa data que regula a prática médica.Modificar a estratégia baseada em localização também pode representar desafios para o conselho?Atividades disciplinares e escopo.Respeito pelas reformas nacionais Portanto, o controle histórico das licenças pode ser o melhor caminho a seguir.
Ao mesmo tempo, parece uma estratégia ineficaz esperar que os estados tomem medidas por conta própria para expandir as opções de licenciamento fora do estado.Entre os médicos dos países participantes, o uso de contratos interestaduais é baixo, destacando que as barreiras administrativas e financeiras podem continuar dificultando a telemedicina interestadual.Considerando a resistência interna, é improvável que os Estados promulguem leis de reciprocidade permanentes por conta própria.
Talvez a estratégia mais promissora seja usar as autoridades federais para incentivar a reciprocidade.O Congresso pode exigir permissão para reciprocidade no contexto de outro programa federal, o Medicare, com base na legislação anterior que regulamenta os médicos no sistema VA e no TriCare.Desde que tenham uma licença médica válida, eles podem permitir que os médicos forneçam serviços de telemedicina aos beneficiários do Medicare em qualquer estado.Essa política provavelmente acelerará a aprovação da legislação nacional sobre reciprocidade, que também afetará os pacientes que usam outras formas de seguro.
A pandemia de Covid-19 levantou questões sobre a utilidade do quadro de licenciamento existente e tornou-se cada vez mais claro que os sistemas que dependem da telemedicina são dignos de um novo sistema.Os modelos potenciais são abundantes e o grau de mudança envolvido varia de incremental a classificação.Acreditamos que estabelecer o sistema nacional de licenciamento existente, mas incentivar a reciprocidade entre os países é o caminho mais realista a seguir.
Da Harvard Medical School e Beth Israel Deaconess Medical Center (AM), e Tufts University School of Medicine (AN) –?Ambos estão em Boston;e Duke University School of Law (BR) em Durham, Carolina do Norte.
1. A Federação dos Conselhos Nacionais de Medicina.Os estados e territórios dos EUA revisaram os requisitos de licença médica com base no COVID-19.1º de fevereiro de 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Seguro médico e centro de assistência médica.O cobertor de declaração de emergência COVID-19 para profissionais de saúde está isento.1º de dezembro de 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. A Lei TELE-MED de 2013, HR 3077, Satoshi 113. (2013-2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Os defensores da Norman J. Telemedicine fizeram novos esforços para o trabalho de licenciamento de médicos além das fronteiras estaduais.Nova York: Federal Fund, 31 de janeiro de 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. A Federação dos Conselhos Nacionais de Medicina.Tendências e ações regulatórias médicas dos EUA, 2018. 3 de dezembro de 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Hora da postagem: Mar-01-2021